Ο κάτωθι υπογράφων [όνομα του/-ων  υπογράφοντος/-όντων της Δήλωσης], ως νόμιμος εκπρόσωπος του: [επωνυμία του
Προτείνοντος] (ο «Προτείνων»)

Επωνυμία:

Νομική μορφή:

Έδρα:

Α.Φ.Μ.:

ΔΙΑ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝΤΟΣ δηλώνω στο όνομα και για λογαριασμό του Προτείνοντος ότι:

• Δεν έχει υποβληθεί αίτηση ή εκδοθεί απόφαση για πτώχευση, αναγκαστική διαχείριση,
  προπτωχευτική διαδικασία εξυγίανσης, εξωδικαστικό και δικαστικό συμβιβασμό ή ειδική διαχείριση του Ν.
  4307/2014 (ή οποιαδήποτε άλλη παρόμοια διαδικασία βάσει του εφαρμοστέου για τον Προτείνοντα δικαίου), ούτε ο
  Προτείνων έχει αναστείλει κατά την ημερομηνία της παρούσας δήλωσης τις επιχειρηματικές του
  δραστηριότητες,
• Δεν συντρέχει στο πρόσωπο του Προτείνοντα, και τα πρόσωπα που αναφέρονται στην
  παράγραφο 4 του Λόγοι Αποκλεισμού καμία από τις
  περιπτώσεις του Λόγοι Αποκλεισμού της Διαδικασίας Υποβολής και Αξιολόγησης Επενδυτικών Προτάσεων.

Ημερομηνία [ημέρα/μήνας/έτος]

[Όνομα – Υπογραφή/-ές ]